

ESTIMACIÓN DE BUENA FE
Una estimación de buena fe muestra el costo de los artículos y servicios que se esperan razonablemente para sus necesidades de atención médica para un artículo de servicio en Dirne Health Centers, Inc. (también conocido como “Heritage Health”).
Este presupuesto se basa en nuestra comprensión de sus necesidades actuales. Durante la atención que le brindamos, nuestros proveedores pueden recomendarle servicios adicionales que no se enumeran aquí, o pueden surgir costos desconocidos o inesperados durante su servicio. Debido a esto, sus cargos finales pueden diferir del presupuesto establecido en este documento.
El pago de los servicios dependerá de sus ingresos. Heritage Health ofrece descuentos en las tarifas según sus ingresos y la cantidad de personas que viven en su hogar. Heritage Health lo ayudará a determinar su grupo de pago.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Si le facturan un monto superior al estimado de buena fe, tiene derecho a disputar la factura. Puede comunicarse con el proveedor o centro de atención médica indicado para informarles que los cargos facturados son superiores al estimado de buena fe.
Puede solicitarles que actualicen la factura para que coincida con el Estimado de buena fe, solicitar negociar la factura o preguntar si hay asistencia financiera disponible. También puede iniciar un proceso de resolución de disputas con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS). Si elige utilizar el proceso de resolución de disputas, debe iniciar el proceso de disputa dentro de los 120 días calendario (aproximadamente 4 meses) a partir de la fecha de la factura original. Hay una tarifa de $25 para utilizar el proceso de disputa. Si la agencia que revisa su disputa está de acuerdo con usted, tendrá que pagar el precio de este Estimado de buena fe. Si la agencia no está de acuerdo con usted y está de acuerdo con el proveedor o centro de atención médica, tendrá que pagar el monto más alto.
Para obtener más información y un formulario para iniciar el proceso, visite www.cms.gov/nosurprises .
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre su derecho a un Presupuesto de Buena Fe o sobre el proceso de disputa, visite www.cms.gov/nosurprises . Guarde una copia de este Presupuesto de Buena Fe en un lugar seguro o tómele fotografías. Es posible que lo necesite si le facturan un monto mayor.